Der Ombudsmann für die private Krankenversicherung

Ombudsmann

Der sogenannte Ombudsmann der PKV agiert als außergerichtlicher Vermittler bei Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherten und ihren Versicherern in der privaten Kranken- und Pflegeversicherung.
In seiner Funktion als Streitschlichter nimmt der Ombudsmann neutral und unabhängig Stellung, wenn es zu Unstimmigkeiten zwischen Versicherten und ihren Krankenversicherungsunternehmen sowie Versicherungsvermittlern und Versicherungsberatern gekommen ist. Von März 2012 bis Ende 2013 übte Dr. Helmut Müller zum zweiten Mal dieses Amt aus. Der ehemalige Präsident des früheren Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen bekleidete das Amt bereits zwischen 2007 und 2010. Sein Nachfolger ist seit Januar 2014 Heinz Lanfermann, ehemaliger Staatssekretär im Bundesjustizministerium.

Aufgaben und Themenschwerpunkte

InformationIm Kern hat der Ombudsmann die Aufgabe Streit einvernehmlich und außerhalb eines Gerichtes zu schlichten. Zudem soll er zwischen den Parteien vermitteln und in letzter Konsequenz eine Versöhnung erzielen. Einberufen wurde der  Ombudsmann im Oktober 2001 auf Initiative des Verbandes der privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) und wird auch durch diesen finanziert. Somit wurde für Versicherte eine Möglichkeit geschaffen, Streitigkeiten mit dem Anbieter ohne kostenintensive Gerichtsverfahren aus der Welt zu schaffen. Folgende Themen sind dabei häufig Ursache für Meinungsverschiedenheiten:

Beschwerdeverfahren beim PKV-Ombudsmann

Bei Meinungsverschiedenheiten auf dem Gebiet der privaten Krankenversicherung oder der Pflegepflichtversicherung können sich Privatversicherte schriftlich per Post oder Online an den Ombudsmann wenden und eine Beschwerde einreichen. Dafür kann auf der Homepage des Ombudsmannes ein entsprechendes Beschwerdeformular heruntergeladen werden. Hilfreich sind zudem Kopien entsprechender Unterlagen, die die Interaktion zwischen den Parteien und den betreffenden Sachverhalt wiedergeben. Versicherte erhalten anschießend eine Eingangsbestätigung und die Versicherung die Möglichkeit zur Stellungnahme.

Die Entscheidung des Ombudsmanns kann schließlich als unverbindliche Empfehlung,Verfahrensabschluss oder als förmliche Empfehlung ausgesprochen werden. Gesellschaften und Versicherungsnehmer sind allerdings nicht daran gebunden. Das Verfahren an sich ist kostenfrei. Lediglich die Ausgaben für Unterlagen oder für die Hinzuziehung eines Anwalts müssen selbst getragen werden.

  • Diskussion um medizinische Notwendigkeit einer Behandlung
  • Versicherungsgesellschaft weigert sich Kosten für eine Behandlung oder Arznei-, Heil- und Hilfsmittel zu übernehmen (häufig: Streit um Kostenerstattung bei stationären Heilbehandlungen)
  • unterschiedliche Auslegung der Gebührenordnung
  • Unstimmigkeiten zwischen Kunden und Versicherungsvermittlern und -beratern

Einjahresfrist

Beachten Sie  die Frist zum Einreichen der Beschwerde. Sie beträgt ein Jahr und gilt ab dem Zeitpunkt der Handlung oder Entscheidung Ihres Versicherers, die Grundlage für Ihre Beschwerde ist.

Private Krankenversicherung Vergleich 2017!

 

Wann der Ombudsmann nicht tätig werden kann

PflegeversicherungIn folgenden Fällen kann der Ombudsmann nicht einberufen werden:

  • bei gesetzlich Krankenversicherten
  • bei Beschwerden bezogen auf andere private Versicherungen
  • bei Streitigkeiten mit Leistungserbringern wie Ärzten, Physiotherapeuten etc.:
    Hier ist der Patientenbeauftragte der Bundesregierung zuständig
  • bei Versicherten der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) oder der Krankenversorgung der
    Bundesbahnbeamten
    (KVB): Hier sind lediglich Beschwerden hinsichtlich der Pflegepflichtversicherung möglich
  • bei Beamten, wenn es um eine Entscheidung der Beihilfestelle geht
  • wenn die Beschwerde bereits Bestandteil eines Gerichtsverfahrens ist
  • wenn es bereits einen außergerichtlichen Vergleich gab
  • die Beschwerde sich gegen eine Gesellschaft richtet, die nicht Mitglied im PKV-Verband ist

TIPP: GESPRÄCH MIT DEM VERSICHERER SUCHEN

Bevor Sie sich an den Ombudsmann der PKV wenden, sollten Sie Ihrem Anbieter die Möglichkeit geben, seinen Standpunkt zu begründen oder gegebenenfalls zu überdenken. Eine vorherige Beschwerde beim Versicherungsunternehmen ist zudem Voraussetzung dafür, dass der Ombudsmann sich Ihrer Angelegenheit annimmt. Nur wer zuvor erfolglos eine Beschwerde beim Anbieter eingereicht hat, kann sich in nächster Instanz beim Ombudsmann beschweren.

Außergerichtliches Beschwerdenetzwerk

Der Ombudsmann der PKV ist Mitglied im FIN-NET, einem Netzwerk nationaler Stellen für “außergerichtliche Beilegung von Finanzstreitigkeiten” in den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union sowie in den Ländern des Europäischen Wirtschaftsraumes.

Das grenzüberschreitende Netzwerk vermittelt zuständige Schiedsstellen und befasst sich mit Beschwerden gegen ausgewählte europäischer Versicherungsunternehmen.