Kostenabrechnung in der PKV: Vorteile des Kostenerstattungsprinzips

Kostenabrechnung

Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist in der privaten Krankenversicherung das Kostenerstattungsprinzip vorherrschend. Der Privatpatient bezahlt seine Rechnung somit zunächst direkt an den Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeuten und erhält den erstattungsfähigen Anteil anschließend von seinem privaten Anbieter zurück.

Dieses Prinzip gibt es nur in der privaten Krankenversicherung. Es findet sowohl bei der Vollversicherung, als auch bei privaten Krankenzusatzversicherungen seine Anwendung. In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt dagegen das sogenannte Sachleistungsprinzip. Aber auch GKV-Versicherte können sich für die Kostenerstattung entscheiden.

So funktioniert die Kostenabrechnung in der PKV

Gesetzlich Versicherte müssen bei der Abrechnung ihrer in Anspruch genommenen Leistungen nicht in Vorkasse gehen. Die Vertragsärzte rechnen die erbrachten Leistungen mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung oder direkt mit der Krankenkasse ab. Anders ist dies in der privaten Krankenversicherung: Hier werden die medizinischen Leistungen nach speziellen Gebührenordnungen zunächst dem Patienten in Rechnung gestellt, bis sie schließlich vom Versicherer zurückerstattet werden. In welcher Höhe die Erstattung ausfällt, ist davon abhängig, welchen Tarif der Versicherungsnehmer bei Vertragsabschluss gewählt hat.

Rechnungsprüfung

Wie bei jeder anderen Rechnung auch sollten Sie die Richtigkeit der Rechnung stets genau überprüfen. So können Sie ausschließen, dass der Arzt Leistungen abrechnet, die nicht erbracht wurden und prüfen, ob die Höhe der Rechnung korrekt ist.

Die Funktionsweise der Abrechnung soll am Beispiel der ambulanten Arztbehandlung näher erläutert werden:

1. Inanspruchnahme medizinischer Leistungen: Diese Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet.

2. Rechnung: Der Patient erhält zunächst vom Arzt eine Rechnung, meist mit einer Zahlungsfrist von zwei bis drei Wochen.

3. Einreichen der Rechnung beim Versicherer: Der Zahlungsbeleg bzw. die Rechnung werden beim Versicherer eingereicht. Akzeptiert die Gesellschaft die Rechnung, wird, je nach Tarif, entweder der volle Rechnungsbetrag oder ein Teilbetrag an den Versicherten zurückerstattet. Da die meisten Versicherer die Versicherungsleistung innerhalb von zwei Wochen überweisen, muss der Versicherungsnehmer häufig nicht in Vorkasse treten.

Tabletten

Verschreibungspflichtige Arzneimittel müssen dagegen meist selbst gezahlt werden, erst in einem nächsten Schritt erstattet der Versicherer die Kosten zurück. Die Direktabrechnung mit Apotheken kann unter Umständen aber vereinbart werden (z.B. bei sehr hohen Rechnungen und bei chronisch kranken Versicherten).

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Sachleistungsprinzip vs. Kostenerstattungsprinzip

RechnerFür die Abrechnung der Leistungen legen gesetzlich Versicherte lediglich ihre elektronische Gesundheitskarte (eGK) vor. Der Arzt rechnet seine Leistungen nicht mit dem Versicherten, sondern mit den Krankenkassen (bzw. über die Kassenärztlichen Vereinigung) ab. Der Vorteil: Der Patient muss nicht in finanzielle Vorleistung gehen und wird entlastet.

Der Vorteil des Sachleistungsprinzips ist der Nachteil der Kostenerstattung: Privatversicherte werden durch die Vorkasse zunächst finanziell belastet. Zudem entsteht dem Patienten ein Mehraufwand durch die Überweisungen und die Buchführung über die Rechnung.

Aber: Der große Vorteil des Kostenerstattungsprinzips ist, dass die Zahlungen transparent gemacht werden. Der Patient bekommt somit Einblick in die Kostenabrechnung und sieht so, wie teuer welche Leistung genau ist. Dies macht eine Kosten-Nutzen-Bewertung durch den Patienten überhaupt erst möglich.

Gesetzlich Versicherte können wählen

Seit 1. Januar 2004 können alle Krankenversicherten die Privat­abrechnung mit nachträglicher Erstattung durch die jeweilige gesetzliche Krankenkasse wählen. Seit 2010 ist auch eine Beschränkung auf einen bestimmten Versorgungsbereich möglich (z.B. ambulant oder stationär). Dies soll das Kostenbewusstsein der Versicherten bestärken. Zwar wird der Versicherte hier wie ein Privatpatient behandelt, in jedem Fall ist aber das finanzielle Restrisiko zu prüfen, denn die Ärzte rechnen hier direkt mit dem Patienten nach der GOÄ und nicht nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab. Somit entsteht hier ein höherer Preis für die gleichen Leistungen (Preiseffekt). Der Erstattungs­anspruch ist demnach auf die Höhe der Vergütung begrenzt, die die Kasse nach dem Sachleistungsprinzip zu tragen hätte. Zudem liegt eine Bindungsfrist von einem Jahr vor. Vorteilhaft ist dies meist nur für Familien, bei denen mehrere Mitglieder beitragsfrei in der GKV mitversichert sind.

Zudem existieren bei einigen Kassen freiwillige Angebote von Wahl­tarifen, in denen die Kassen ihren Versicherten einen speziellen Kosten­erstattungstarif anbieten. In diesem Fall wird eine höhere Prämie fällig und es besteht meist eine Bindungsfrist von in der Regel drei Jahren.

Abrechnung von Krankenhausleistungen

Die Abrechnung von Leistungen des stationären Sektors erfolgt wie im ambulanten Sektor. Allerdings ist in Bezug auf die Unterbringungskosten auch eine direkte Abrechnung des Versicherers mit der Krankenhausverwaltung möglich. Voraussetzung ist die sogenannte “Card für Privatversicherte” (früher “Klinik-Card”) oder eine Kostenübernahmeerklärung durch den Versicherer. Mit Hilfe der Card kann sich der Kunde als Privatversicherter ausweisen und Auskunft darüber geben, welchen Versicherungsschutz er bei der PKV gewählt hat. Bei sehr hohen Rechnungen von Krankenhausärzten kann der Kunde zudem den Versicherer bitten, direkt abzurechnen.

Fallpauschalen

Die Vergütung aller Krankenhausfälle erfolgt seit 2004 verbindlich über die sogenannten Diagnosis Related Groups (DRG). Dabei werden die Patienten bzw. von ihnen beanspruchte Behandlungen Diagnosen und Prozeduren mit vergleichbaren Kosten zugeordnet.

Leistungsabrechnung beim Zahnarzt

ZahnzusatzJe nach dem welchen Tarif oder gegebenenfalls welche Form einer privaten Zahnzusatzpolice ein Privatversicherter abgeschlossen hat, werden die Kosten für medizinisch notwendige Zahnbehandlungen oder Vorsorgeuntersuchungen vom Anbieter zurückerstattet. Bei besonders aufwendigen Leistungen sollte zunächst ein Kostenvoranschlag vom Zahnarzt eingeholt und der PKV zur Prüfung vorgelegt werden. Die Abrechnung erfolgt hier mit Hilfe der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Sonstige Abrechnungen

Neben dem ambulanten und stationären Bereich können Versicherte in der PKV aber auch noch andere Leistungen mit unterschiedlichen Regelungen in Anspruch nehmen:

  • Leistungen beim Psychotherapeuten: Psychotherapeutische Leistungen werden eher selten tariflich abgedeckt. Ist dies dennoch der Fall ist die Erstattung meist auf eine maximale Sitzungszahl im Kalenderjahr beschränkt und erfolgt meist für 80, selten für 100 Prozent der Kosten. Häufig muss vor der Behandlung die Erstattungsfähigkeit seitens des Versicherers geprüft werden. Die Vergütung vollzieht sich auf Grundlage der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP).
  • Leistungen beim Heilpraktiker: Die Erstattungsfähigkeit ist auch hier je nach Tarif unterschiedlich und dem Versicherungsvertrag zu entnehmen. Die zuständige Gebührenordnung ist in der Regel das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH).
  • Sonstige Leistungen: Physiotherapeuten, Podologen, Logopäden usw. legen ihre Preise meist unabhängig von Gebührenordnungen fest. Ob und in welcher Höhe solche Leistungen erstattet werden, ist je nach Vertrag unterschiedlich. Häufig halten die Versicherer spezifische Heil- und Hilfsmittelkataloge bereit.

Sonderregelungen existieren auch für beihilfeberechtigte Beamte. Um ihre Beihilfe in Anspruch nehmen zu können, müssen diese Versicherungsnehmer ihre Rechnungen im Original der Beihilfe­stelle zusenden. Die Beihilfe­stellen haben dabei meist Höchst­erstattungs­sätze für medizinische Behandlungen vorgesehen. Sie senden eine Kopie der Rechnung an den Patienten mit einem entsprechenden Vermerk der Kosten­erstattung zurück. Diese muss der Beamte schließlich an seinen Versicherer senden.

Gerichtsurteil: Privatpatienten müssen ihre Arztrechnungen gründlich überprüfen

Ein Urteil des Amtsgerichts München legt Privatpatienten Pflichten auf: Demnach sollten Privatversicherte ihre Arztrechnungen vor dem Einreichen bei der Versicherung sehr genau auf Richtigkeit prüfen. Tun sie dies nicht, können sie im schlimmsten Fall für die Kostenerstattung von nicht erbrachten Leistungen haftbar gemacht werden.

Hintergrund: In dem betreffenden Rechtsstreit wurde im Jahre 2003 bei einer Privatpatientin in München eine sogenannte „Bioresonanztherapie“ durchgeführt und in Rechnung gestellt. Zusätzlich fanden sich auf der Arztrechnung jedoch auch weitere Leistungen wie z.B. eine Akkupunktursitzung und eine Infiltrationsbehandlung, die tatsächlich gar nicht an der Patientin erbracht wurden. Die betroffene PKV-Versicherte reichte die Rechnung zur Kostenerstattung bei ihrem Versicherer ein, ohne von diesem Irrtum Kenntnis zu nehmen. Jahre später, im April 2012, entdeckte das Versicherungsunternehmen den Fehler und verlangte den Erstattungsbetrag von der Patientin zurück. Diese zog vor Gericht und argumentierte, dass es für einen medizinischen Laien nicht nachvollziehbar sei, welche Leistungen zu einer Bioresonanztherapie gehörten und welche nicht.

RechtDas zuständige Amtsgericht gab jedoch der Versicherungs­gesellschaft Recht und verwies auf die „nebenvertragliche Pflicht zur Überprüfung eingereichter Rechnungen“, der Privatversicherte nachzukommen haben. Treten Ungereimheiten in der Rechnung auf, ist der Versicherer darauf hinzuweisen. Aus datenschutzrechtlichen Gründen sei es für die Versicherung nicht möglich zu prüfen, welche Leistungen tatsächlich bei der Behandlung durchgeführt wurden (Az. 282 C 28161/12).