Der Pflegeantrag: Die richtige Förderung schnell erhalten

Arzt

Wird eine Person Pflegebedürftig, so fängt natürlich die Pflegekasse nicht von sich aus an, Leistungen zu gewähren. Pflegegeld und andere Kostenerstattungen müssen durch einen Antrag zur Pflegeversicherung ersucht werden. Dabei sind aber viele Dinge zu beachten.

Nur sobald eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit, die in Pflegestufen unterteilt werden kann, vorliegt, dürfen Leistungen aus der Pflegeversicherung erbracht werden. Diese muss mindestens sechs Monate weiter vorliegen. Die Frage nach dem Träger der Pflegeversicherung ist leicht zu beantworten, denn dies ist in den meisten Fällen auch der Träger der Krankenversicherung.

Den Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung richtig stellen

Eine Mitteilung an die Pflegekasse mit der Aufforderung zur Leistungserbringung ist ein Antrag auf die gesetzlichen Pflegeleistungen, egal wie dieser erfolgt. Er kann also auch formlos gestellt werden. Der Antrag auf Pflegestufe muss nicht zwangsläufig schriftlich gestellt werden, sondern er kann auch telefonisch erfolgen. Oft senden die Pflegekassen dem Antragsteller dann ein Formular zu, welches ausgefüllt werden muss. Ein Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung sollte so schnell wie möglich gestellt werden.

Führen Sie ein Pflegetagebuch!

Mit dem Einsetzen einer Pflegebedürftigkeit sollte auch begonnen werden, ein Pflegetagebuch zu führen. Dies ist ein wichtiger Nachweis, um den Pflegebedarf zu belegen. Es sollte minutengenau festgehalten werden, wie viel Zeit einzelne Tätigkeiten in Anspruch nehmen. Dazu gehören die Körperpflege, die Mobilität, die Ernährung und die hauswirtschaftliche Versorgung. Zudem muss die Hilfeart, also ob eine teilweise Unterstützung, eine vollständige Übernahme, eine Beaufsichtigung oder eine Anleitung nötig ist, festgehalten werden. Ein Pflegetagebuch könnte wie folgt aussehen:

morgens mittags abends nachts Anleitung Beaufsichtigung Unterstützung Übernahme
Waschen 20 2 5 2 x
Zahnpflege 4 2 4 x
Kämmen 2 2 x
Rasieren 6 x
Wasserlassen 3 2 3 2 x
Stuhlgang 5 3 x
Richten der Kleidung 2 x
Wechseln von Windeln
Wechseln/Entleeren des Urin-/Stomabeutels

Weitere Inhalte des Pflegetagebuchs sind:
Ernährung:

  • mundegrechte Nahrungszubereitung
  • Aufnahme der Nahrung

Mobilität:

  • Aufstehen / Zu-Bett-Gehen, Umlagern
  • Ankleiden / Auskleiden
  • Gehen im Haus, Treppensteigen
  • Verlassen / Betreten der Wohnung

hauswirtschaftliche Versorgung:

  • Einkaufen, Kochen, Spülen, Reinigen der Wohnung
  • Wechseln / Waschen der Wäsche, Beheizen der Wohnung

0 = Die Person ist in der Lage die Tätigkeiten selbst durchzuführen. Es sind keine Hilfsperson und keine Hilfsmittel notwendig.
1 = Die Tätigkeiten können mit Einschrän­kungen selbst durchgeführt werden. Hilfsmittel sind vorhanden und auch notwendig. Die Person führt die Verrichtungen selbst durch, aber benötigt dafür mehr Zeit als normal.
2 = Die Tätigkeiten können nur teilweise selbst durchgeführt werden. Es ist eine Hilfsperson zur Anleitung und Beaufsichtigung notwendig. Zudem ist diese zur zeitweisen Übernahme erforderlich.
3 = Die Tätigkeiten können nicht selbst durchgeführt werden. Es ist ständig eine Pflegeperson erforderlich.

Inhalt eines Pflegeantrags

Was muss ein Pflegeantrag enthalten?

  • Vorname, Name
  • Straße, Hausnummer
  • Postleitzahl, Ort
  • Geburtsdatum
  • Krankenversicherungsnummer
  • beantragte Leistungen
  • Auskunft über die behandelnden Ärzte
  • Einverständniserklärung zur Offenlegung des Gesundheitszustandes des Antragstellers durch die behandelnden Ärzte an den MDK bzw. die Medicproof GmbH

Tipp: Pflegeberatung einholen

Seit dem 1. Januar 2009 hat jeder das Recht auf eine Pflegeberatung. Diese kann zu Hause, in der Pflegekasse oder auch in den sogenannten Pflegestützpunkten erfolgen. Dort werden Pflegebedürftige und deren Angehörige beraten und es gibt Hilfe zur Antragstellung sowie zu vielen anderen Dingen, die die Pflege betreffen.

Das Pflegegutachten: Prüfung des Antrags durch den MDK

Bevor ein Antrag auf Pflegestufe und damit ein Antrag auf Pflegegeld bewilligt oder abgelehnt wird, kommt der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bzw. bei den Privatversicherten die Medicproof GmbH zu einem Hausbesuch. Diese setzen sich vor dem Besuch mit dem Antragsteller in Verbindung, um einen Termin auszumachen. Bei diesem Besuch ermittelt der MDK, bei welchen Tätigkeiten des täglichen Lebens Hilfe benötigt wird und in welchem Ausmaß. In einem Gutachten teilt die begutachtende Person der Pflegekasse dann ihr Ergebnis mit. Auf keinen Fall sollte sich die pflegebedürftige Person bei diesem Termin verstellen.

Tipp: Vorbereitung auf das Pflegegutachten

In Vorbereitung auf das Gutachten sollten Personen informiert werden, die bei dem Termin mit anwesend sein sollen, wie engste Angehörige oder natürlich die Pflege­personen. Diese können auch von einem Pflegedienst oder einem Pflegeheim sein. Zudem sollen Krankenunterlagen und ärztliche Atteste unbedingt bereitgehalten werden.

SGB XI § 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit:

„(1) Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen hat der Medi­zinische Dienst durch eine Untersuchung des Antragstellers die Einschränkungen bei den Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs. 4 festzu­stellen sowie Art, Umfang und voraus­sichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit und das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a zu ermitteln …“ Den vollen Gesetzestext gibt es hier.

Entsendung des Pflegebescheides

ListenAnhand des Gutachtens des MDK bzw. der Medicproof GmbH wird der Pflegebescheid verfasst. Dieses Gutachten ist jedoch nur eine Empfehlung, den endgültigen Bescheid, welcher auch die Pflegestufe und den zeitlichen sowie finanziellen Bedarf laut SGB XI enthält, stellt die Pflegekasse aus. Spätestens fünf Wochen nach der Antragstellung (§ 18 Abs. 3 SGB XI) muss der Bescheid mit der Information über die Pflege­stufe beim Antragsteller eingehen. Ist dies nicht der Fall und trägt der Antragsteller keine Schuld an dieser Verzögerung, so stehen ihm pro überschrittenen Tag zehn Euro zu. Unter bestimmten Voraussetzungen, wie zum Beispiel eine beantragte Pflegezeit oder ein stationärer Aufent­halt, ist auch ein beschleunigtes Verfahren möglich.

Ablehnung des Antrags auf eine Pflegestufe

Wurde ein Pflegeantrag abgelehnt, aber eine Pflegebedürftigkeit ist eindeutig, so gibt es mehrere Möglichkeiten:

  1. Der Folgeantrag: Ist eine Pflegebedürftigkeit noch nicht in dem Maße ausgeprägt, dass eine Pflegestufe bewilligt werden kann, so kann nach einiger Zeit und nach einer Zustandsverschlechterung ein Neuantrag gestellt werden.
  2. Widerspruch einlegen: Nach dem Eingang eines negativen Pflegebescheides kann in einem Zeitraum von vier Wochen das Widerspruchsverfahren eingeleitet werden. Dazu sollten zunächst von der Pflegekasse das Pflegegutachten des MDK bzw. der Medicproof GmbH und eine umfassende Begründung für den Bescheid eingeholt werden. Anhand dieser Unterlagen kann der Widerspruch verfasst werden. Dieser wird dann von der Pflegekasse geprüft und es wird ein neuer Gutachter an den Antragsteller gesendet.
  3. Klage einreichen: Eine weitere Möglichkeit nach der Ablehnung von Pflegeanträgen wäre das Einreichen einer Klage vor dem Sozialgericht. Für das beantragte neue Gutachten muss dann aber oft ein Kostenvorschuss von 350 bis 750 Euro geleistet werden. Nur wenn die Klage erfolgreich ist, erhält der Antragsteller die Kosten rückwirkend zurück.

Checklisten – zum Download

Häufig gestellte Fragen zum Pflegeantrag

In der gesetzlichen Pflegeversicherung sind alle betroffenen Personen oder ein von der pflegebedürftigen Person Bevollmächtigter zur Antragstellung berechtigt. Im Fall von Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren müssen deren gesetzliche Vertreter den Antrag stellen. In der privaten Pflegeversicherung sind ebenso der Versicherungsnehmer oder deren Bevollmächtigter zur Antragstellung berechtigt.
Erhöht sich der spezielle zeitliche Pflegeaufwand, so muss kein neuer Antrag gestellt werden. Ein formloser Antrag zur erneuten Begutachtung genügt. Dabei kann es sein, dass sich die Pflegestufe erhöht und der Pflegebedürftige damit ein Recht auf verbesserte Leistungen hat.
Ändert sich die Art der Pflege, also zum Beispiel von häuslich auf stationär, so ist keine erneute Begutachtung notwendig. Lediglich der Pflegegeldbezug ändert sich dann auf den Erhalt von Sachleistungen. Ändert ist aber die Pflegeart aufgrund der Verschlechterung des Zustandes, so ist es sinnvoll, einen Antrag zur erneuten Begutachtung zu stellen.
Der MDK bzw. die Medicproof GmbH geht bei der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit natürlich nicht willkürlich vor. Sie haben einen speziellen Fragenkatalog, der genauestens durchgegangen wird. Entscheidend ist dabei der Zeitaufwand, der zur Pflege notwendig ist.
Ist der Widerspruch gegen einen negativen Pflegebescheid erfolgreich, so erhält der Antragsteller ab der ersten Antragstellung Leistungen aus der Pflegeversicherung, nicht erst ab dem Widerspruch.