Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen im Überblick

Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist es, die Kostendeckung für die Grundversorgung im Krankheitsfall sicher­zustellen. Der dafür notwendige Leistungsumfang ist rechtlich festgeschrieben. Viele Kassen bieten jedoch Zusatzleistungen an.

Sportlerin

Die von der GKV zu erbringenden Leistungen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten sind im Sozialgesetzbuch (SGB V) gesetzlich festgeschrieben. Aus diesem Grund ist der Leistungsumfang bei allen Kassen zu 90 bis 95 Prozent identisch. Die Beiträge der Krankenkassen sind aus diesem Grunde ebenfalls weitgehend gleich. Die freiwilligen zusätzlichen Leistungen und Bonusprogramme können sich jedoch erheblich unterscheiden und sollten bei der Wahl der Krankenkasse berücksichtigt werden.

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Für die gesetzlichen Krankenkassen existiert keine detaillierte Liste, die alle Leistungen einzeln aufführt. Oft ist dennoch die Rede vom sogenannten gesetzlichen Leistungskatalog, der aus maßgeblichen Richtlinien besteht. Maßgeblich ist das Sozialgesetzbuch (SGB), wonach Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung haben. Dazu zählen:

  • die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung von Krankheiten
  • Krankheitsfrüherkennung und Krankheitsverhütung (Prävention)
  • die (häusliche) Krankenpflege
  • Rehablitationsmaßnahmen und Versorgung mit Medikamenten

Umfang der Krankenkassenleistungen

Auch die Inanspruchnahme der Leistungen sowie die Leistungsgewährung müssen sich im Rahmen gesetzlicher Richtlinien befinden:

Anspruch auf Leistung Leistungsgewährung
Vorliegen der Voraussetzungen, die im SGB gefordert werden Gewährung entweder in Sachleistungen und Dienstleistungen (Behandlungen) oder Geldleistungen (z.B. Mutterschaftsgeld)
Aussetzung der Leistungen bei Aufenthalten im Ausland oder bei gleichzeitiger Inanspruchnahme ähnlicher Leistungen durch eine Unfallversicherung Gebot der Wirtschaftlichkeit: Leistungen müssen wirtschaftlich sinnvoll und medizinisch notwendig sein
Eingeschränkter Anspruch oder kompletter Entfall des Anspruches, wenn Folgeerkrankungen auftreten, die nachweislich aus medizinisch nicht notwendigen Maßnahmen resultieren (z.B. nach Tätowierungen oder plastischen Eingriffen) Kontinuierliche Überprüfung des Leistungskataloges durch den Gemeinsamen Bundesausschuss*

* Organ der Selbstverwaltung von Ärzten und gesetzlichen Krankenkassen

Politische und finanzielle Gründe können dazu führen, dass gesetzlich zugesicherte Leistungen vom Gesetzgeber verändert werden. Die dadurch entstehenden Versicherungslücken können allerdings mithilfe privater Zusatzkrankenversicherungen geschlossen werden. Nach dem Baukasten­prinzip können Versicherte einen zusätzlichen Versicherungsschutz in beispielsweise folgenden Bereichen wählen:

zusätzliche Zahnversicherung
Krankenversicherung fürs Ausland
PKV-Krankentagegeldversicherung
private Pflegezusatzversicherung

Die Kosten der Zusatzversicherung richten sich wie bei privaten Krankenversicherungen nach dem gewählten Leistungsumfang, dem Eintritts­alter und mitunter auch dem Gesund­heits­zustand. Der Abschluss einer privaten Zusatzversicherung ist insbesondere für Angestellte und Arbeitnehmer mit einem Einkommen unterhalb der Versicherungs­pflicht­grenze empfehlenswert.

Neben den Bonusprogrammen bieten die Kassen zusätzliche Gesundheitskurse an, die sich meist im Rahmen der Prävention befinden. In nachfolgenden Bereichen können Versicherte u.a. Kurse in Anspruch nehmen:

Leistungsabrechnung durch Kassenärzte

Grundsätzlich rechnen Vertragsärzte oder -zahnärzte alle erbrachten medizinischen Leistungen quartalsweise mit der Kassen(-zahn-)ärztlichen Vereinigung (KV/KZV) ihrer jeweiligen Region ab. Diese übernimmt nach der Abrechnungsprüfung die Gesamtabrechnung mit der Krankenkasse. Von dort erhält die K(Z)V die Vergütung gemäß Gebührenordnung und gibt diese an den behandelnden Zahnarzt oder Arzt weiter.

Krankenhäuser, Reha-Einrichtungen, Apotheken, Heilmittelerbringer und sonstige Leistungserbringer rechnen dagegen direkt bei der zuständigen Krankenkasse ab. Die Grundlage für die Abrechnung von Behandlungen über Privatleistungen bildet hingegen die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nach denen die Honorare der Ärzte bestimmt werden.

Gesamtvergütung Sondervergütung
Basis: Punktesystem, das jeder Einzelleistung einen Punktewert zuordnet (gemäß Einheitlichem Bewertungsmaßstab – EBM) Errechnen sich aus weiteren Leistungen
Jeder Punkt entspricht einem finanziellen Gegenwert (diese sind in den regionalen Vergütungsregelungen verankert) Beispiele: Hausarztmodell, strukturierte Behandlungsprogramme, integrierte Versorgung

Erweiterung des Grundschutzes: Zusatzleistungen der Krankenkasse

Frau macht Yoga am StrandIm Zuge der Gesundheitsreform sollte der Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, aber auch den privaten Versicherungsträgern gestärkt werden. Seither versuchen die Krankenkassen mit diversen Zusatzleistungen um Versicherte zu werben, die sich in Art und Umfang zum Teil deutlich unterscheiden und an verschiedene Zielgruppen angepasst sind.

+ Medizinische Telefonberatung

Viele Krankenkassen bieten einen medizinischen Telefonservice an, bei dem sich Versicherte durch einen Experten zu sämtlichen Thema im Bereich Gesundheit beraten lassen können. Das betrifft beispielsweise den Bereich Familienplanung, eine ärztliche Zweit­meinung, Transplan­tationen, aber auch Unklar­heiten nach einem Arztbesuch. Je nach Krankenkasse ist der Service bis zu 24 Stunden täglich verfügbar. Dazu gehören beispielsweise alle Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), die Bergische Krankenkasse, die IKK gesund plus oder die Techniker Krankenkasse.

+ Übernahme von Reiseimpfungen

Für einige Reisegebiete gibt es eine Vielzahl empfohlener oder vorgeschriebener Impfungen, die für die Betroffenen sehr hohe Kosten verursachen können. Einige Anbieter übernehmen zusätzlich zu den regulären Impfungen auch die Kosten für Reiseimpfungen, sofern sie vom Robert-Koch-Institut empfohlen worden sind. Die Erstattung erfolgt entweder anteilig oder komplett. Der Service wird unter anderem von der BKK Kassana, der BKK Exklusiv oder der AOK Nordwest angeboten.

+ Vermittlung von Terminen bei Fachärzten

Viele Versicherte müssen in der Aussicht auf einen Facharzttermin mehrere Monate warten. Zahlreiche Krankenkassen erleichtern die Terminfindung durch einen speziellen Service, der häufig telefonisch oder auf der Homepage der jeweiligen Krankenkasse angeboten wird. Für die Versicherten wird die Wartezeit durch die direkte Vermittlung häufig um einige Woche verkürzt. Diesen Service bietet beispielweise die actimonda Krankenkasse, die Vaillant BKK oder die IKK gesund Plus.

+ Zusätzliche Untersuchungen in der Schwangerschaft und Hebammenrufservice

Während einer Schwangerschaft schafft es Sicherheit, wenn die Möglichkeit zu zusätzlichen Untersuchungen besteht oder die Kosten beispielsweise mehrere Ultraschalltermine übernommen werden. Auch ein Hebammenrufservice wird von vielen Krankenkassen ohne weitere Beiträge übernommen. Viele Versicherer bieten sogar beide Leistungen in vollem Umfang an, dazu gehören unter anderem die BKK Herkules, die IKK Brandenburg und Berlin oder die AOK Niedersachsen.

+ Homöpathie und alternative Behandlungen

Der Bereich der alternativen Medizin findet immer mehr Befürworter. Daher bieten mittlerweile immer mehr Krankenkassen auch die Erstattung alternativer Behandlungen oder homöopathischer Medikamente an. Dazu zählen unter anderem die Techniker Krankenkasse, die BKK Freudenberg und die BKK HMR.

+ Weitere Zusatzleistungen, mit denen Krankenkassen um Versicherte werben:

  • Bonusprogramme
  • Gesundheitskurse

Bonusprogramm und Gesundheitskurse sichern Prämien

Gesundheitsbewusstes Verhalten und regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen werden von vielen Krankenkassen mit attraktiven Sach- oder Geldprämien belohnt. Entsprechend können Versicherungsnehmer, die in vorgeschriebenen Abständen vorbeugende Maß­nahmen durchführen, bis zu mehreren Monatsbeiträgen zurückerstattet bekommen. Versicherte müssen folgende Voraussetzungen zur Teilnahme an einem Bonusprogramm erfüllen:

  • Anmeldung bei der jeweiligen Kasse
  • Erhalt eines Bonusheftes, in dem alle Untersuchungen und Kurse gesammelt werden
  • Erhalt der Leistungen bei Erreichen der entsprechenden Punkte

Das Sammeln der Bonusleistungen erfolgt in der Regel über ein Versicherungsjahr hinweg und wird von den Krankenkassen auf unterschiedliche Art und Weise abgerechnet. Einige Anbieter vergeben Bonuspunkte und belohnen die Versicherten mit Erreichen einer bestimmten Punktzahl. Andere Krankenkassen hingegen belohnen nach einer vorgegebenen Anzahl von Leistungen.

Info: Häufige Bonusprogramme

  • Vorsorgeuntersuchungen
  • z.B. Blutzucker, Blutbild
  • regelmäßige Zahnvorsorge
  • professionelle Zahnreinigung
  • Gesundheitskurse z.B. Yoga
  • Ernährungsberatung
  • Suchtberatung
  • Krebsfrüherkennung
  • Vorsorge in der Schwangerschaft
  • Schutzimpfungen nach Empfehlung des RKI
  • aktive Mitgliedschaft im Verein / Sportstudio

Viele Kassen erstatten Gesundheitskurse

Viele Gesundheitskurse wie Yoga oder Pilates werden zwar im Rahmen des Bonusprogramms anerkannt, müssen aber häufig von den Versicherten selbst bezahlt werden. Lediglich von der Krankenkasse selbst durchgeführte Kurse sind in der Regel nicht mit weiteren Kosten verbunden. Da das gesundheitsbewusste Verhalten der Versicherungsnehmer aber auch außerhalb der kasseneigenen Kurse unterstützt werden soll, zahlt mittlerweile ein Großteil aller gesetzlicher Kassen bis zu zwei Kurse im Jahr.