Integrierte Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Integrierte Versorgung ist ein spezielles Versorgungsmodell in der gesetzlichen Krankenversicherung. Ziel ist es, die Kooperation zwischen den ambulanten und stationären Bereichen zu verbessern und Behandlungen so effizienter zu gestalten. Gleichzeitig sollen damit auch die Gesundheitskosten gesenkt werden.

Arzt telefoniert mit anderen Ärzten

Versicherte werden über die Integrierte Versorgung in fachübergreifenden, vernetzten Strukturen behandelt. Verschiedene Leistungserbringer im Gesundheitswesen, wie Ärzte, Fachärzte, Krankenhäuser oder Vorsorge- und Reha-Kliniken kooperieren miteinander und befinden sich in einem ständigen Wissensaustausch.

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Die Ursprünge der Integrierten Versorgung gehen dabei bereits auf die Mitte der 1970er Jahre in den USA zurück. Damals entstand die sogenannte Managed-Care-Bewegung, welche eine Ablösung von den starren Strukturen des amerikanischen Gesundheitswesens erwirken wollte.

Die Mitglieder der Initiative setzten sich deshalb für eine medizinische Versorgung ein, die eine Verzahnung der verschiedenen Versorgungsbereiche im Gesundheitssystem aufweist. So sollte eine höhere Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Qualitätsorientierung erreicht werden.

Die Managed-Care-Bewegung hatte auch wesentlichen Einfluss auf die deutschen Entwicklungen. Mittlerweile ist die Ausgestaltung der Integrierten Versorgung in §§ 140a-d SGB V festgeschrieben.

Integrierte Versorgung in Deutschland

Bevor eine ambulante oder stationäre Einrichtung am Programm der Integrierten Versorgung teilnehmen darf, muss diese einen Versorgungsvertrag mit einer gesetzlichen Krankenkasse abschließen. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung sonst üblich, wird die Vergütung der Integrierten Versorgung individuell und ohne gesetzliche Vorgaben ausgehandelt.

Zudem können die Vertragspartner selbständig vereinbaren, wer die Verantwortung für das Budget oder für Teilbereiche der Versorgung übernimmt und wie die Mittel auf die Teilbereiche der Integrierten Versorgung verteilt werden. Da eine flächendeckende Versorgungsstruktur aufgebaut werden soll, gelten Versorgungsverträge stets für eine größere Region, beispielsweise für einen Stadt- oder Landkreis. Nur in diesem Raum kann der Patient das integrierte Versorgungsprogramm seiner Krankenkasse in Anspruch nehmen.

Info: Vergütungsformen

Prinzipiell sind bei der Integrierten Versorgung verschiedene Arten der Vergütung möglich. So kann die Krankenkasse beispielsweise eine Einzel­leistungs­vergütung zahlen. Denkbar sind aber auch Kopf­pauschalen, Fall­pauschalen oder Komplex­pauschalen. Auf diese Weise können bestimmte Leistungen durch die Krankenkasse günstiger als normal angeboten werden.

Teilnahme und Vertrag der Integrierten Versorgung

Die Teilnahme an dem Programm der Integrierten Versorgung steht allen gesetzlich Versicherten offen und ist grundsätzlich freiwillig. Dabei können die Angebote und die Vertragsbedingungen von Krankenkasse zu Krankenkasse stark variieren. Einige Kassen bieten integrierte Versorgungsmodelle ganz unverbindlich an. Dabei muss der Versicherte in der Regel lediglich eine Einverständniserklärung beim zuständigen Hausarzt unterzeichnen, welche er aber jederzeit widerrufen kann. Andere Krankenkassen bieten die Integrierte Versorgung als zusätzliche Leistungen über Wahltarife an, so dass eine besondere Mindestvertragslaufzeit und Kündigungsfrist gilt.

Interessenten sollten sich zunächst detailliert über die Vertragsangebote der Krankenkasse informieren. Diese Punkte sollten Versicherte dabei erfragen:

  • Welche besseren medizinischen Leistungen bzw. welchen besonderen Service bekomme ich?
  • Wozu muss ich mich wie lange verpflichten?
  • Welche Ärzte, Therapeuten und stationären Einrichtungen kann ich nutzen?
  • Welche Ziele und welche Qualitätsstandards enthält das Programm?
  • Welchen Therapieplan gibt es?
  • Kann ich die Teilnahme am Programm jederzeit widerrufen?
  • Muss ich bei vorzeitigem Ausstieg bereits erhaltene Prämien zurückzahlen?

Für diese Patienten lohnt die Integrierte Versorgung

Integrierte Versorgungsmodelle werden für zahlreiche Krankheitsbilder angeboten. Jedoch ist das Programm besonders gut für komplexe Behandlungs- und Betreuungsverläufe geeignet:

Einbindung der Pflegeversicherung in die Integrierte Versorgung

Im Zuge des im Jahre 2007 in Kraft getretenen GKV-Wettbewerbstärkungsgesetzes (GKV-WSG) haben auch Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen die Möglichkeit erhalten, sich an der Integrierten Versorgung zu beteiligen. Die teilweise Einbeziehung der sozialen Pflegeversicherung soll damit u.a. die medizinische und pflegerische Gesamtsituation von älteren, gebrechlichen und pflegebedürftigen Patienten verbessern. Eine weitere Zielstellung ist es, die Koordination zwischen stationären Pflegeeinrichtungen sowie zwischen ambulanten Pflegediensten und weiteren Behandlungsinstanzen zu steigern.

RechtNeben der Integrierten Versorgung existieren auch noch weitere Ansätze zur Veränderung und Verbesserung der Versorgung, die der Gesetzgeber bereits auf den Weg gebracht hat. Dies sind beispielsweise:

  • Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V): Hausarzt agiert als eine Art „Lotse“ im Gesundheitswesen und koordiniert und steuert die Versorgung der Versicherten mit eigenen und medizinischen Leistungen anderer Leistungserbringer
  • Strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (§§137f-g SGB V): Angebot spezieller, auf die jeweilige Krankheit zugeschnittener Behandlungsprogramme, die auch den Patienten stärker einbinden

Folgende Institutionen und Personen können in die Integrierte Versorgung eingebunden werden:

  • einzelne Vertragsärzte und -psychotherapeuten
  • Träger zugelassener Krankenhäuser
  • Träger stationärer und ambulanter Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
  • Medizinische Versorgungszentren
  • Pflegekassen und zugelassene Pflegeeinrichtungen
  • Physiotherapeuten und Ergotherapeuten
  • Logopäden
  • Sanitätshäuser und Apotheken
  • Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren Gemeinschaften
  • Managementgesellschaften

Vorteile und Nachteile der Integrierten Versorgung

Mit der Möglichkeit Integrierter Versorgungsmodelle will der Gesetzgeber v.a. die Kooperation zwischen Medizinern und nicht-ärztlichen Leistungserbringern fördern. Versicherte erhalten größere Wahlmöglichkeiten und nicht zuletzt soll damit auch die Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesenverbessert werden. Dennoch hat das neue Versorgungsmodell sowohl Vor- als auch Nachteile:

  • Optimale Abstimmung der Behandlungsschritte/ Vermeidung von Mehrfachuntersuchungen
  • Kürzere Behandlungszeiten
  • Zahlung von Prämien/Befreiung von Zuzahlungen/ Gewährung von Sonderleistungen (vertragsabhängig)
  • Schnelle Terminvergabe/ Einsatz von modernsten Behandlungsmethoden
  • Integrierte Versorgungsmodelle werden nicht von jeder Krankenkasse angeboten
  • Es müssen mehrere Vertragspartner in der nahen Umgebung vorhanden sein
  • Unter Umständen besteht eine Mindestvertragsdauer, in der Behandlungen von Nicht-Vertragsärzten nicht möglich sind
  • Ärzte, bei denen eine langjährige Betreuung erfolgte, müssen eventuell aufgegeben werden, sofern diese nicht am Versorgungsprogramm teilnehmen